Hémolyse auto-immune due aux médicaments

Plusieurs mécanismes immunitaires peuvent causer une hémolyse due aux médicaments. Dans le cas d'une hémolyse induite par la pénicilline (type haptène), les anticorps sont spécifiques de l'antibiotique et ne sont donc pas des auto-anticorps au sens strict. Lorsque les médicaments sont fixés à la surface cellulaire, une hémolyse s'ensuit. La pénicilline peut même former des liens covalents avec des protéines de la membrane érythrocytaire. Des titres élevés d'anticorps peuvent être observés après administration de fortes doses de pénicilline. Il s'agit d'anticorps chauds de type IgG, l'hémolyse implique une phagocytose médiée par les récepteurs Fc. Malgré des tests de Coombs fréquemment positifs, les céphalosporines sont rarement à l'origine d'une hémolyse.

D'autres médicament tels que la quinine ou le stibophène forment d'abord des complexes immuns avec des anticorps IgG ou IgM spécifiques. Ces complexes se lient à la surface des érythrocytes. L'activation de la cascade du complément qui en résulte peut provoquer une lyse d'érythrocytes non impliqués. Ce mécanisme d'hémolyse affecte donc les «spectateurs innocents » (innocent bystanders). Néanmoins, il est probable qu'une partie des anticorps reconnaissent des antigènes érythrocytaires et que les médicaments en cause se comportent comme haptènes (c'est-à-dire qu'ils provoquent une réponse immunitaire après fixation à des protéines de transport).

D'autres médicaments tels que l'a-méthyldopa inhibent des cellules régulatrices spécifiques, ayant pour conséquence une production d'auto-anticorps. Il s'agit de véritables anémies hémolytiques auto-immunes. Les anticorps reconnaissent l'antigène Rhésus. Ces anticorps sont détectés chez 15 p. 100 des patients traités par l'a-méthyldopa (test de Coombs positif) mais une 'hémolyse n'est développée que par 1 p.100.

Réactions aux transfusions

Les transfusions d'érythrocytes peuvent être suivies de réactions d'incompatibilité. Les réactions hémolytiques sévères sont en général dues à une transfusion erronée d'érythrocytes incompatibles. Les antigènes Al, Kell et Duffy sont impliqués dans la plupart des cas. Les antigènes Rhésus, bien que plus immunogènes, sont rarement à l'origine de réactions puisque l'incompatibilité est facile à détecter.

Un pour cent des transfusions est suivi de réactions fébriles non hémolytiques. Il s'agit de réactions allergiques provoquées par des allergènes ou des IgE dans le sérum du donneur, qui induisent un relargage d'interleukine 1 et d'histamines. Ces réactions peuvent être prévenues en utilisant des produits sanguins lavés ou par l'administration préventive d'antihistaminiques.

Une allo-immunisation contre des antigènes HLA étrangers (leucocytes contaminant dans le produit transfusé) ou contre l'antigène D se produit après des transfusions ou des grossesses multiples. Il s'agit d'une reaction immune physiologique dont la fréquence peut être minimisée à l'aide de filtres de leucocytes et d'une sélection des donneurs. Une réaction du greffon contre l'hôte arrive très rarement.

Elle est due à la présence de lymphocytes viables dans le produit transfusé, qui attaquent les tissus d'un donneur immunodéprimé. Cette complication peut être prévenue par des filtres ou par une irradiation des produits. Dans de rares cas, la transfusion de produits contaminés conduit à des infections. Les virus de l'hépatite, le cytomégalovirus et le VIH sont fréquemment impliqués. Dans des régions d'endémies, le paludisme, la maladie de Chagas et les filaires peuvent être transfusés, de même que des bactéries telles que Pseudomonas, E. coli ou ersinia.

Les patients avec un défaut d'IgA (fréquence de 1/600) peuvent développer des réactions anaphylactiques aux transfusions contenant habituellement une certaine quantité d'Ig sériques. Ces patients doivent recevoir des produits sanguins lavés.