Hémolyse auto-immune due aux anticorps froids

Les anticorps froids sont en général de type IgM, rarement IgG. On les observe souvent après des infections, particulièrement par des mycoplasmes, l'EBV ou le cytomégalovirus, plus rarement après des infections bactériennes. Les anticorps froids polyclonaux reconnaissent fréquemment l'antigène 1 et se lient aux érythrocytes de la manière plus efficace à basse température. L'antigène 1 est surtout exprimé par les érythrocytes matures. Selon leur origine clonale, certaines maladies malignes lymphoïdes sécrètent des agglutinines monoclonales. Ces dernières peuvent reconnaître l'antigène 1 ainsi que l'antigène 1, exprimés par les érythrocytes immatures et fœtaux. Le syndrome idiopathique chronique des agglutinines froides (maximum d'incidence entre l'âge de 70 et 80 ans) est également caractérisé par des agglutinines froides monoclonales.

La sévérité de l'hémolyse provoquée par les agglutinines froides dépend de l'« amplitude thermique» des anticorps, c'est-à-dire de l'affinité des anticorps pour les érythrocytes à des températures différentes. L'affinité des anticorps augmente avec la diminution de la température alors que l'activité lytique du complément est réduite. Une hémolyse ne peut donc avoir lieu que dans la région de chevauchement, en général entre 10 et 30°C. Si l'amplitude thermique d'un anticorps est très large (plus de 30°C), une hémolyse peut être provoquée à des températures fréquemment atteintes dans la peau. Les agglutinines froides sont souvent détectées lors d'une numération-formule sanguine de routine qui met en évidence des érythrocytes agglutinés. Les appareils de numération des érythrocytes considèrent ces amas cellulaires comme des cellules géantes et déterminent par conséquent de façon erronée un VCM (volume corpusculaire moyen) élevé ainsi qu'un faible nombre d'érythrocytes.

La température dans les capillaires de la peau pouvant tomber au-dessous de 30°C, les agglutinines froides agglutinent les érythrocytes. Cette agglutination intravasculaire bouche les capillaires et se manifeste dans la peau sous forme d'une acrocyanose (coloration bleuâtre des extrémités des doigts, des oreilles et du nez) ou sous forme d'une coloration bleuâtre réticu laire de la peau (livedo réticulaire). Les cas sévères sont caractérisés par des troubles trophiques.

Mécanismes de l'hémolyse

Les anticorps froids se fixent au mieux aux érythrocytes à 4°C, pas du tout ou de façon peu efficace à 37°C et de façon variable à température ambiante. Les agglutinines froides appartenant en général au type IgM, une hémolyse intravasculaire à l'aide d'une activation du complément peut avoir lieu dans certains cas. Chez la majorité des patients, l'hémolyse évolue de façon insidieuse : l'interaction avec des récepteurs du complément sur les cellules de Kupffer du foie est médiée par la molécule C3b fixée à la surface des érythrocytes. À la différence des anticorps chauds, une phagocytose médiée par les domaines Fc n'est pas observée puisque les phagocytes ne possèdent pas de récepteur Pc pour l'IgM. Une splénectomie ou l'utilisation de fortes doses d'immunoglobulines ou de stéroïdes sont donc peu utiles pour la thérapie des anticorps froids.

Traitement

Les agglutinines froides en faible concentration sont souvent détectées à l'occasion d'analyses de routine et ne possèdent en général aucune signification clinique due à leur faible amplitude thermique. De plus, un grand nombre de patients avec un syndrome d'agglutinines froides ont une hémolyse faible et lente ne nécessitant aucune thérapie. Néanmoins, l'exposition au froid peut provoquer des crises hémolytiques sévères. Les transfusions doivent être réservées aux indications vitales et la température du sang doit être maintenue à 37°C pendant la transfusion.

Aucune thérapie spécifique n'est disponible. Les vêtements chauds présentent la mesure préventive la plus importante. Dans des cas extrêmes. le déménagement dans des régions avec un climat plus chaud doit être considéré. La splénectomie et l'irradiation de la rate sont en général peu efficaces. Une thérapie antinéoplasique ou immunosuppressive peut être prometteuse dans le cas d'une maladie lymphoproliférative.