Physiopathologie des anémies hémolytiques auto-immunes

Dans 50 p. 100 des anémies hémolytiques autoimmunes (AHAI), aucune cause ne peut être identifiée. Ces cas sont qualifiés d'hémolyse idiopathique. L'autre moitié des cas est due à des causes diverses telles que des infections qui induisent la production d'auto-anticorps reconnaissant des antigènes microbiens ainsi qu'érythrocytaires. Les connectivités, et particulièrement le LED, sont caractérisées par une forte activité des cellules T auxiliaires accompagnée d'une production d'auto-anticorps. Les maladies lymphoprolifératives des cellules T et B et les thymomes peuvent perturber la fonction régulatrice des cellules T et provoquer une production excessive d'auto-anticorps. Certaines maladies hématologiques, telles que la maladie de Hodgkin, les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) et la leucémie lymphoïde chronique (LLC), peuvent être issues d'une transformation maligne de cellules B autoréactives ou perturber la régulation inhibitrice. Les AHAI dues aux médicaments représentent un autre groupe clinique important.

Anticorps chauds

Les anémies hémolytiques sont classées selon l'activité thermique des auto-anticorps : les anticorps froids se lient de façon optimale aux érythrocytes à 4 °C, mais les anticorps chauds à 37 °C. Soixante-dix pour cent des patients ont des anticorps chauds, 15 à 20 p. 100 des anticorps froids, le reste un mélange des deux. Les anticorps chauds appartiennent en général à la classe des IgG. Ces anticorps fixent moyennement le complément parce qu'une fixation efficace de C3 nécessite la proximité étroite de deux molécules d'Ig. Cette proximité est toujours donnée pour les anticorps IgM polyvalents mais elle ne se produit dans les anticorps IgG que dans le cas d'une très haute densité de l'antigène de surface. Les érythrocytes chargés d'IgG sont majoritairement dégradés par les macrophages extravasculaires. Ce processus est relativement peu efficace, dû à l'inhibition des récepteurs Fc par les Ig circulant. Il atteint sa meilleure efficacité dans la rate où la circulation des érythrocytes est ralentie, et la concentration des Ig sériques par rapport au nombre de cellules donc diminuée. La dégradation des érythrocytes char gés de C3b est accélérée.

Symptômes d'hémolyse auto-immune

Une hémolyse auto-immune se manifeste par une concentration décroissante d'hémoglobine accompagnée d'une hypochromie et d'une anisocytose. La dégradation des érythrocytes chargés d'anticorps chauds ayant lieu dans le SRB la concentration sérique de l'haptoglobine n'est réduite qu'en cas d'hémolyse sévère. La dégradation importante d'érythrocytes dans la rate et le foie induit une hépatosplénomégalie. On observe un relargage d'enzymes intracellulaires telles que la lactate déshydrogénase (LDH).

L'érythropoièse dans la moelle osseuse est stimulée et l'on observe une augmentation du nombre des réticulocytes dans le sang. L'hémoglobine libérée est dégradée en bilirubine qui est fixée par l'acide glucuronique dans le foie et éliminée avec la bile. Lorsque la capacité de la glucuronoconjugaison du foie est épuisée, une hyperbilirubinémie provoque un jaunissement des sclérotiques et de la peau (ictère). L'urobilinogène, un autre produit de dégradation, se traduit par une coloration marron des urines.

Thérapie d'une hémolyse auto-immune due aux anticorps chauds

Initialement, on utilise des corticostéroïdes. Ces derniers inhibent la production des anticorps mais peuvent aussi réduire le nombre des récepteurs Fc et C3 sur les macrophages. Les récepteurs Fc sont également inhibés par l'administration de fortes doses d'immunoglobulines Une guéri son durable ne peut en général pas être obtenue à l'aide de corticostéroïdes ou d'immunoglobulines. On est donc souvent contraint d'effectuer une splénectomie ou une irradiation de la rate où les érythrocytes chargés d'agglutinines chaudes sont séquestrés. La rate est aussi le lieu de production de grandes quantités d'IgG. En dernier ressort, on utilise des médicaments immunosuppresseurs tels que le cyclophosphamide, l'azathioprine ou la ciclosporine.